Il consiglio è trasversale: lo danno i medici, lo ripetono gli infermieri e gli esperti in TV, al punto che verrebbe da dire: “Lo sanno tutti!”. Chi di noi farmacisti non l’ha mai detto, del resto? La logica implicita è che, a digiuno, un farmaco antinfiammatorio (lo chiamiamo Fans, per brevità) a contatto diretto con la mucosa gastrica possa danneggiarla. È un’intuizione che ha una sua coerenza apparente, ma che regge solo in parte e soprattutto non per le ragioni che si pensa.

Cosa dice la scienza

“I consigli attuali secondo cui i Fans vanno assunti con il cibo non presentano alcun beneficio noto”, sostiene la revisione sistematica di Moore et al. (2015). Questo perché la lesività gastrica dei Fans è per lo più indiretta: dipende dall’inibizione delle ciclossigenasi e dalla conseguente riduzione delle prostaglandine che proteggono la mucosa, non dal contatto topico con lo stomaco vuoto. Il contatto del principio attivo con la mucosa gastrica, pertanto, non aumenta né diminuisce l’effetto lesivo di classe, che si esplica dopo assorbimento plasmatico. Le stesse linee guida dell’American College of Gastroenterology affermano, nel 2009: “Per i Fans, la gastroprotezione [nel senso di formulazione farmaceutica che protegge il principio attivo dal rilascio gastrico, nda] o la formulazione tamponata non hanno dimostrato di essere efficaci nel prevenire i problemi di ulcere gastriche o duodenali da Fans”. Più chiaro di così.

Ma c’è di più. Sul piano farmacocinetico, il cibo prolunga il T_max e riduce la C_max. In pratica, il farmaco viene assorbito più lentamente e raggiunge picchi ematici più bassi. La conseguenza pratica è rilevante: assumere un analgesico a stomaco pieno riduce l’efficacia per una data dose e aumenta la probabilità che il paziente ricorra a dosi aggiuntive o a farmaci diversi, con tutto ciò che ne consegue in termini di sicurezza nel dolore cronico.

L’eccezione dell’acido acetilsalicilico. L’acido acetilsalicilico fa categoria a sé. Il suo pKa basso (< 3) gli permette di penetrare le cellule epiteliali gastriche in forma non ionizzata; una volta intracellulare, si ionizza e rimane intrappolato (ion trapping), accumulandosi fino a interrompere la fosforilazione ossidativa mitocondriale e compromettere le tight junctions. Il danno topico è reale. Per questo farmaco quindi (non gastroprotetto) l’indicazione a stomaco pieno conserva un fondamento biologico.

La zona grigia

Il luogo comune non nasce dal nulla. I fattori di rischio reali per la lesività gastrointestinale da Fans esistono, ma non sono legati al momento del pasto:

• età avanzata (atrofia gastrica)
• pregressa storia di ulcera o problemi GI
• dosi elevate o prolungate
• metabolismo rallentato
• co-assunzione di anticoagulanti/antiaggreganti
• scelta del Fans (ibuprofene < diclofenac < naprossene < ketoprofene)
• assenza di inibitore di pompa

Ognuno di questi aspetti aumenta significativamente il rischio di danno gastrico o intestinale, a differenza del timing di assunzione.