In farmacia e in medicina di base, gli inibitori della pompa protonica (IPP) vengono prescritti e dispensati abitualmente come “gastroprotettori”. Il termine è talmente radicato che molti pazienti li chiedono proprio così: «Mi serve il gastroprotettore», «Io prendo già il gastroprotettore perché ho lo stomaco delicato» ecc. L’allusione alla “protezione” suggerisce un’azione diretta di difesa sulla mucosa gastrica, come se questi farmaci formassero uno scudo protettivo sullo stomaco. Il problema è che questo non è il loro meccanismo d’azione. Gli IPP riducono la produzione di acido, e lo fanno efficacemente. Ma ridurre un agente lesivo non equivale a proteggere la mucosa. La distinzione non è accademica: cambia il modo in cui valutiamo gli effetti avversi e il profilo di sicurezza di questi farmaci. E con ogni probabilità ha contribuito in maniera decisiva alla loro diffusione, che equivale spesso a un uso errato.

Cosa dice la scienza

Gli inibitori della pompa protonica agiscono bloccando in modo covalente la H⁺-K⁺-ATPasi delle cellule parietali gastriche, riducendo così la produzione di acido cloridrico. Questo meccanismo li classifica correttamente come farmaci antisecretori, non citoprotettivi. I veri gastroprotettori, secondo la definizione farmacologica, sono agenti che proteggono direttamente la mucosa gastrica attraverso meccanismi citoprotettivi, indipendentemente dalla riduzione dell’acidità. Il concetto di citoprotezione è stato definito da Robert negli anni Settanta proprio come la capacità di proteggere la mucosa da agenti necrotizzanti a dosi sub-antisecretorie: cioè, senza bisogno di abbassare l’acido per ottenere protezione mucosale. Il misoprostolo, analogo sintetico della PGE1, è un gastroprotettore, perché stimola la secrezione di muco e bicarbonato, aumenta il flusso ematico mucoso e riduce la permeabilità epiteliale. Anche sucralfato lo è, dal momento in cui agisce legandosi direttamente al tessuto ulcerato, stimolando l’angiogenesi e la formazione di tessuto di granulazione. Laine et al. (Gastroenterology, 2008) e il documento WGO sulla “PPI stewardship” (gestione responsabile degli inibitori di pompa protonica) convergono sullo stesso punto: gli IPP proteggono la mucosa in modo indiretto, riducendo l’agente lesivo piuttosto che potenziando i meccanismi di difesa mucosa.

La zona grigia

Il concetto di “protezione” è per definizione positivo: proteggersi da qualcosa fa bene. L’inibizione della produzione di acido, invece, non è positiva per sé. L’acido gastrico ha funzioni fisiologiche rilevanti: partecipa alla digestione proteica, alla sterilizzazione del contenuto gastrico, all’assorbimento di alcuni nutrienti. Inibire sistematicamente questa funzione comporta effetti che il nome “gastroprotettore” tende a oscurare: SIBO (sovracrescita batterica dell’intestino tenue), acloridria e deficit di vitamina B12 sono le conseguenze più note dell’uso cronico non appropriato. Una delle cause identificate è proprio che la percezione di sicurezza che il termine “gastroprotettore” suscita in pazienti e prescrittori favorisce abuso ed effetti avversi.