La gestione dell’uso scorretto della contraccezione ormonale segue regole precise che dipendono dal tipo di farmaco, quante dosi sono state saltate, in quale settimana del ciclo e se c’è stato un rapporto non protetto. La logica è sempre la stessa: il rischio ovulatorio aumenta quando la finestra priva di ormoni si allunga oltre i sette giorni. In questo articolo ho provato a dare poche regole ma chiare, seguendo le indicazioni del College of Sexual and Reproductive Healthcare, precedentemente FSRH, leader nel campo della salute sessuale e riproduttiva a livello europeo e con sede nel Regno Unito.

La base teorica

Quando una donna dimentica di assumere la pillola, rimuove l’anello vaginale o perde il cerotto contraccettivo, viene meno l’effetto soppressivo degli steroidi contraccettivi sulla crescita del follicolo ovarico. Il risultato è un rischio aumentato di ovulazione e quindi di gravidanza rispetto all’uso corretto. La chiave per capire cosa fare non è solo quante dosi sono state saltate, ma soprattutto quando nel ciclo questo è accaduto. Il concetto centrale su cui si basa tutta la gestione è quello dell’intervallo libero da ormoni (Hormon Free Interval – HFI): il periodo di pausa tra una confezione e l’altra. Un HFI che si prolunga oltre i 7 giorni — sia per pausa troppo lunga sia per dimenticanze a ridosso della pausa — è lo scenario a rischio più elevato.

Pillola estroprogestinica: le tre situazioni

• 1 pillola dimenticata (tra 48 e meno di 72 ore dall’ultima assunzione)
  Il rischio è contenuto. La pillola dimenticata va presa prima possibile, si continua il resto della confezione normalmente e non servono precauzioni aggiuntive, a condizione che nelle settimane precedenti l’uso fosse stato corretto. Questo vale sia in settimana 1 che in settimana 2.
• 2 o più pillole dimenticate (≥72 ore dall’ultima assunzione)
  Il comportamento dipende dalla settimana del ciclo. In settimana 1, se ci sono stati rapporti non protetti durante la pausa o in quella settimana, va considerata la contraccezione d’emergenza. Bisogna prendere la pillola dimenticata più recente il prima possibile, continuare la confezione e usare il preservativo per 7 giorni consecutivi. In settimana 2 o 3, se l’uso nelle 7 settimane precedenti era stato corretto, la contraccezione d’emergenza non è necessaria: si riprende la confezione, si usa il preservativo per 7 giorni, e — dettaglio importante — se le dimenticanze sono avvenute nei 7 giorni precedenti la pausa programmata, la pausa va saltata e si inizia direttamente la confezione successiva.
• Ripresa tardiva dopo la pausa (HFI >7 giorni)
  È lo scenario più critico: considerare la contraccezione d’emergenza se ci sono stati rapporti non protetti durante la pausa, riprendere subito l’assunzione regolare, usare il preservativo per 7 giorni e valutare un test di gravidanza di follow-up.

Pillola solo progestinica (POP): regole diverse

Un altro discorso meritano le pillole con solo progestinico (Progestin Only Pills, POP). Per questioni farmacocinetiche, in questo caso si considera “dimenticata” la pillola assunta solamente >3 ore più tardi dell’orario prestabilito. Eccezioni sono desogestrel (>12 ore) e drospirenone (>24 ore).

In caso di 1 o più pillole dimenticate, per le POP tradizionali (no drospirenone), si consiglia di assumerne una prima possibile, prendere la successiva all’orario prestabilito (anche se significasse 2 pillole nelle 24 ore) e usare un metodo barriera/astinenza per 48 ore dopo aver ricominciato ad assumerla. Se ci sono stati rapporti non protetti nell’intervallo tra la dimenticanza e le 48 ore dal ritorno alla corretta assunzione, considerare la contraccezione d’emergenza.

Per le POP al drospirenone, le raccomandazioni divergono solo per il metodo barriera da usare per 7 giorni, così come la considerazione della contraccezione d’emergenza se sono avvenuti rapporti non protetti tra la dimenticanza e il ritorno al regime classico per 7 giorni. Dal momento in cui le POP con drospirenone prevedono la pausa senza ormoni, anche la dimenticanza nella prima settimana va considerata criticamente, al pari dei contraccettivi combinati.

Anello vaginale e cerotto transdermico: stessa logica, soglie diverse

Per l’anello vaginale (NuvaRing ed equivalenti) e il cerotto transdermico (Evra), la logica è identica alla pillola combinata, ma la soglia critica è il tempo di rimozione non programmata. Una rimozione non programmata inferiore a 48 ore non richiede precauzioni aggiuntive se l’uso nelle 7 settimane precedenti era stato corretto. Oltre le 48 ore si applicano le stesse regole delle 2+ pillole dimenticate:

• la settimana 1 richiede la valutazione della contraccezione d’emergenza e 7 giorni di preservativo;
• la settimana 2 o 3 richiede il preservativo per 7 giorni, con omissione della pausa se l’errore è avvenuto nella settimana precedente.

Purtroppo, nel caso del cerotto a volte il distacco avviene senza consapevolezza da parte della paziente e questo è un dettaglio di non poco conto.

Per l’anello esiste uno scenario peculiare: l’uso prolungato accidentale dello stesso anello oltre le 3 settimane. Se l’anello è rimasto in sede continuativamente tra il giorno 21 e il 28 dall’inserimento, non serve la contraccezione d’emergenza. Oltre le 5 settimane di uso dello stesso anello, invece, la contraccezione d’emergenza va considerata se ci sono stati rapporti non protetti durante la quinta settimana o dopo.

In poche parole

Vale la pena ricordare che le regole sulla gestione delle dimenticanze sono state più volte semplificate proprio perché l’evidenza suggerisce che regole semplici, anche se leggermente più cautelative del necessario, vengono seguite meglio di regole complesse e sfumate. Una regola condivisa e chiara è più utile di una precisa ma incomprensibile. In questa logica, quando c’è il dubbio, meglio dare un’indicazione semplice e protettiva che una dettagliata e inapplicabile al banco. In tutti i casi in cui c’è stata dimenticanza ed è avvenuto un rapporto non protetto, ricordare alla paziente di effettuare un test di gravidanza a 21 giorni dal rapporto, indipendentemente dall’assunzione o meno della contraccezione d’emergenza.