Al banco capita di sentire: «Preferisco il vecchio sistema manuale, quelli elettronici sbagliano». L’idea ha un fondo di verità. Il metodo auscultatorio è il riferimento con cui si validano gli apparecchi automatici ed è il più trasparente. Il resto dell’affermazione regge meno: nessun metodo con manicotto coincide con la pressione misurata dentro l’arteria, e la qualità del singolo apparecchio e della tecnica conta spesso più della scelta tra i due principi di misura.

Per decenni lo sfigmomanometro con il fonendoscopio è stato lo strumento della visita medica. Il manicotto viene gonfiato oltre la pressione sistolica e poi sgonfiato lentamente, a 2-3 mmHg al secondo. La sistolica corrisponde alla comparsa dei suoni di Korotkoff (fase K1), la diastolica alla loro scomparsa (fase K5). Il metodo è rimasto il riferimento nei protocolli di validazione, compreso lo standard AAMI/ESH/ISO del 2018.

L’oscillometrico (quello dei misuratori automatici presente in tutte le farmacie) funziona in modo diverso. Un sensore registra le piccole oscillazioni che il polso arterioso trasmette al manicotto durante lo sgonfiaggio. L’ampiezza massima delle oscillazioni viene presa come stima della pressione media, mentre sistolica e diastolica sono calcolate con rapporti empirici che ogni produttore sceglie per conto suo. Sono quindi stime algoritmiche, e l’algoritmo è spesso proprietario e non verificabile da chi usa l’apparecchio. Questo alimenta il sospetto verso l’elettronico, ma sul piano fisico entrambi i metodi sono indiretti.

Cosa dice la scienza

Una revisione con metanalisi di 74 studi e 3.073 partecipanti ha confrontato la pressione misurata con il manicotto con quella misurata direttamente nell’arteria. A livello brachiale la sistolica risultava sottostimata in media di 5,7 mmHg e la diastolica sovrastimata di 5,5 mmHg. La classificazione in pre-ipertensione concordava con quella intra-arteriosa nel 50-66 per cento dei casi a seconda delle soglie, quella in ipertensione di grado 1 nel 52-53 per cento. Le linee guida ESH 2021 indicano come metodo preferito in ambulatorio un apparecchio automatico oscillometrico da braccio, validato con un protocollo riconosciuto e possibilmente in grado di eseguire tre letture. Per il monitoraggio domiciliare raccomandano un apparecchio da braccio validato ed escludono polso, dito e dispositivi senza manicotto.

Tabella 1. Confronto tra metodo auscultatorio e oscillometrico.

La validazione riguarda il singolo modello. Secondo l’ESH meno del 10 per cento degli oltre 4.000 dispositivi in commercio ha superato un protocollo di validazione. Gli elenchi aggiornati sono pubblicati da diverse organizzazioni, tra cui STRIDE BP, BIHS e VDL. Il manicotto pesa quanto il metodo. Se è troppo piccolo la pressione viene sovrastimata, se è troppo grande viene sottostimata. Per l’auscultazione la camera d’aria dovrebbe misurare il 75-100 per cento della circonferenza del braccio in lunghezza e il 37-50 per cento in larghezza. Con circonferenze oltre i 42 cm è preferibile un manicotto conico, perché quello rettangolare può sovrastimare la pressione, ma in commercio non si trova. Per persone con braccia da circonferenze fuori standard, si consiglia la misurazione al polso.

La zona grigia

Il metodo manuale ha limiti propri: richiede addestramento e un buon udito, ed è esposto agli errori dell’osservatore, come l’arrotondamento dell’ultima cifra, la lettura anticipata o tardiva e lo sgonfiaggio troppo rapido. Il mercurio è vietato nella maggior parte dei Paesi, quindi oggi si usano aneroidi o apparecchi ibridi, che vanno calibrati. La difficoltà maggiore si incontra nelle popolazioni speciali. Un dispositivo validato negli adulti può non essere accurato in bambini, gravidanza, braccia molto grandi e aritmie, e per queste condizioni serve una validazione specifica. Nei bambini, una metanalisi ha trovato che gli oscillometrici davano una sistolica più alta del mercurio di circa 2,5 mmHg e di circa 1,75 mmHg negli studi con dispositivi che avevano superato protocolli di validazione. La diastolica non differiva in modo significativo.

I protocolli di validazione escludono di solito pazienti con fibrillazione atriale. Una revisione del 2019, su 13 studi e 14 dispositivi ha trovato differenze rispetto al mercurio comprese tra −3,1 e +6,1 mmHg per la sistolica e tra −4,6 e +9,0 mmHg per la diastolica, con eterogeneità molto alta. I dispositivi con un algoritmo di rilevazione della fibrillazione non risultavano più accurati degli altri. Una revisione precedente aveva suggerito un’accuratezza accettabile per la sistolica ma non per la diastolica, e il lavoro del 2019 non conferma questa distinzione. Il documento di consenso della British and Irish Hypertension Society raccomanda in ambulatorio la misurazione auscultatoria con uno sfigmomanometro calibrato, perché per la maggior parte degli oscillometrici manca la prova di accuratezza in questa condizione, e almeno tre misure mediate.