Qualche settimana fa ho tenuto una lezione sull’aderenza terapeutica nella farmacia di comunità agli studenti di Farmacia e CTF dell’Università di Pavia. Mi aspettavo interesse, ma non una simile qualità nelle domande. Avevo appena finito di presentare i dati (quelli classici, l’OMS che stima oltre il 50 per cento di non aderenza nelle malattie croniche, le conseguenze cliniche, i costi per i sistemi sanitari) quando una studentessa ha alzato la mano: «Ma la colpa è sempre del paziente?».

Ho risposto con una citazione di Victor Montori, endocrinologo della Mayo Clinic: “Dobbiamo stare molto attenti a non incolpare i pazienti. Gran parte del dibattito sul coinvolgimento del paziente è stato: come possiamo convincerli a fare cose? Per me, questo non è coinvolgimento”.

Da lì si è aperta una discussione che è andata avanti per quasi un’ora. Qualcuno ha portato l’esperienza dei tirocini, qualcun altro ha raccontato di un familiare con diabete che «ogni tanto si dimentica». Un altro ancora ha chiesto: cosa possiamo fare, concretamente? Ho girato a loro la domanda, raccogliendo molti spunti interessanti (ma questa è un’altra storia). Vediamo dunque di approfondire meglio il concetto di aderenza terapeutica.

Non tutta la bassa aderenza è uguale

I ricercatori distinguono tra aderenza intenzionale e non intenzionale, e la distinzione cambia radicalmente il tipo di intervento che ha senso fare. Quella non intenzionale è involontaria: il paziente dimentica, si distrae, si trova in circostanze fuori dal suo controllo. La dimenticanza è, in tutti gli studi, la causa più comune. Ma la dimenticanza quasi mai è casuale: chi dimentica di prendere i farmaci tende anche ad avere una percezione più bassa del bisogno di assumerli. Spesso maschera un dubbio sottostante sulla terapia. Quella intenzionale è invece una scelta consapevole: saltare le dosi per farle durare di più, sospendere perché ci si sente meglio, ridurre per paura degli effetti collaterali. Una valutazione di costi e benefici che il paziente fa da solo, senza strumenti adeguati e spesso senza che nessuno gli abbia mai chiesto cosa pensa del farmaco che tiene in mano.

Quello che emerge dalla ricerca è che in entrambi i casi la radice è la stessa: l’opinione che i pazienti hanno sui farmaci che assumono. L’osteoporosi, per esempio, ha tassi di aderenza sistematicamente bassi perché viene percepita come meno grave di un’ipertensione o un diabete. Se il paziente non percepisce il rischio, non percepisce il valore del trattamento. C’è anche un dato sull’età: la non aderenza non intenzionale è più alta nei quaranta-cinquantenni, probabilmente la fascia con più impegni sovrapposti. Un’osservazione che invita a calibrare gli interventi sul contesto di vita reale della persona.

Il ruolo del farmacista

Il farmacista territoriale è il professionista sanitario più accessibile, quello con il contatto più frequente e spesso il più informale. È il punto in cui la terapia, decisa in ambulatorio, diventa concreta e quotidiana. Questo significa poter intercettare problemi che il medico non vede: un ritiro discontinuo dei farmaci, una confezione che dura il doppio di quanto dovrebbe, una terapia che viene gestita in modo autonomo senza dirlo a nessuno. Significa anche poter leggere insieme al paziente il foglio di dimissione ospedaliera, uno dei momenti a più alto rischio di errore e tra i più trascurati.

Tutto questo richiede un cambio di approccio. Le persone che partecipano attivamente alle decisioni terapeutiche mostrano un’aderenza significativamente migliore: una metanalisi di 106 studi indica un miglioramento di oltre il doppio rispetto al modello paternalistico. Il farmacista che fa domande, che ascolta e non giudica, sta già facendo intervento statisticamente significativo.